Spermiogramma e spermiocoltura
E’ “buono” il liquido seminale che contiene un numero di spermatozoi normali sufficienti a fecondare un ovocita.Per controllare la qualitа del liquido seminale il biologo dispone di due test principali, dei quali il piщ importante и lo spermiogramma.
Lo spermiogramma permette di studiare la consistenza dello sperma attraverso il conteggio degli spermatozoi e di osservarne la mobilitа, la durata, la morfologia. I risultati dello spermiogramma possono evidenziare:
- azoospermia: assenza completa di spermatozoi nell’eiaculato
- oligospermia: numero di spermatozoi inferiore a 30 milioni/ml
- astenospermia: insufficiente mobilitа degli spermatozoi
- teratospermia: il numero degli spermatozoi anormali и troppo elevato
Quando queste ultime tre cause si accumulano, si parla di oligo-asteno-teratospermia. La capacitа fecondante diviene debolissima, anche se non si puт escludere l’arrivo di una gravidanza accidentale. Quale che sia il risultato del primo esame, uno spermiogramma deve mostrare piщ volte (da 2 a 3, intervallate di un mese) dei valori simili: и questa la condizione che consente di parlare di patologia. L’analisi del liquido seminale normale и caratterizzata dalla definizione di questi parametri: volume, viscositа, numero di spermatozoi per millilitro, mobilitа un’ora e tre ore dopo l’eiaculazione, analisi della morfologia degli spermatozoi.
Gli spermatozoi sono cellule riproduttive mature, risultanti dagli stadi di maturazione del processo di spermatogenesi. Gli spermatozoi si uniscono alle secrezioni delle ghiandole accessorie per formare lo sperma che sarа emesso durante l’eiaculazione. Lo spermatozoo feconda l’ovulo al momento della riproduzione. Formati nei canali seminali dei testicoli, gli spermatozoi vengono diretti verso l’addome attraverso i canali deferenti, dove si mischiano ad altre secrezioni della prostata per formare lo sperma. Durante i rapporti sessuali, gli spermatozoi vengono depositati nella vagina della donna, dove proseguiranno il loro percorso fino alle tube di Fallopio. All’incontro con l’ovulo nel momento della fecondazione, un solo spermatozoo potrа penetrarne la membrana, e in quel momento, solo la testa vi sarа accolta, mentre la coda rimane fuori.
Fecondazione Assistita quando le probabilitа di gravidanza sono scarse
Come deve comportarsi il medico?
Il trattamento dell’infertilitа con prognosi modesta o di inutilitа: come deve comportarsi il medico nei casi nei quali la prognosi indica che il trattamento dell’infertilitа avrа scarse o nulle probabilitа di riuscita? Riflessioni e raccomandazioni del Comitato Etico della American Society for Reproductive Medicine di Birmingham, Alabama. Traduzione e adattamento a cura di Claudio Manna.
Molte coppie che ricorrono alla fecondazione assistita hanno ragionevoli probabilitа di concepire un figlio, ma altre coppie ne hanno invece poche, e in alcuni casi le probabilitа di procreare sono inesistenti. Mentre molte coppie stabiliscono da sole il limite al trattamento, altre, non appena vengono a conoscenza di una possibilitа anche remota di successo, stentano a cambiare i protocolli di trattamento o a mettere fine al trattamento stesso. Queste situazioni possono produrre interessi conflittuali tra pazienti e medici: da un lato, le coppie desiderano fare tutto ciт che и possibile per procreare effettuando una scelta autonoma rispetto al trattamento medico; dall’altro, i medici non solo tendono a ridurre i rischi per i pazienti, ma anche a evitare trattamenti che quasi sicuramente sono destinati all’insuccesso. Le incomprensioni hanno luogo quando le coppie cercano di iniziare o di proseguire un trattamento che secondo il medico ha scarsissime o nulle probabilitа di successo. Come vanno regolati i conflitti di interesse tra medici e pazienti riguardo all’utilitа reale di un trattamento?
Ai fini di questo testo, “inutile” и considerato un trattamento, per esempio un ciclo di FIVET (Fecondazione in Vitro) che ha 0 o Ј1 % di probabilitа di dar luogo a una gravidanza con nato vivo; “prognosi molto modesta” и il termine che si riferisce a un trattamento per il quale le probabilitа di una gravidanza con nato vivo sono molto esigue ma non inesistenti (tra 1% e 5% per ciclo di FIVET). L’argomento dei conflitti tra medici e pazienti sul merito dell’iniziare o proseguire un trattamento solleva questioni etiche riguardo ai diritti e ai doveri impliciti nella relazione medico-paziente. Questa relazione, tipicamente consensuale, prevede che entrambe le parti siano libere di iniziare o non iniziare il rapporto; e cosм come i pazienti possono rifiutare i servizi medici, allo stesso modo i medici possono rifiutarsi di accettare un individuo come paziente entro i limiti nei quali questo rifiuto non viola le leggi sulla discriminazione. Inoltre, il medico puт terminare in qualsiasi momento il rapporto con il paziente, purchй questi ne sia stato informato con il dovuto anticipo. Questa possibilitа di rifiutare il trattamento medico riguarda direttamente i trattamenti dell’infertilitа che hanno scarse o inesistenti probabilitа di successo, in particolar modo quando il trattamento richiesto puт essere pericoloso per la salute del paziente. In queste circostanze, il medico puт rifiutarsi di iniziare il trattamento o rifiutarsi di proseguirlo con il protocollo terapeutico corrente. Dopo aver accettato un paziente, il medico deve impegnarsi al massimo nell’interesse di quest’ultimo, fornendo servizi medici di qualitа, garantendo il consenso informato, e rispettandone l’autonomia; tuttavia, questi doveri non obbligano il medico a fornire la prestazione quando, secondo il suo giudizio professionale, il trattamento non raggiungerа gli obiettivi terapeutici che il paziente si aspetta di ottenere.
Quando la prognosi и negativa
Le probabilitа che un trattamento dell’infertilitа porti alla nascita di un bambino vivo variano in funzione del paziente, del trattamento, e di altre condizioni. Alcuni trattamenti hanno una probabilitа di successo talmente bassa da essere considerati inutili, mentre altri, anche se non vengono definiti “inutili”, hanno una prognosi molto modesta. Il termine “inutilitа” viene in genere impiegato in situazioni nelle quali un dato trattamento non ha virtualmente alcuna possibilitа di raggiungere l’obiettivo medico desiderato. Anche se non esistono indici quantitativi univoci dell'”inutilitа” nel contesto della fecondazione assistita, il Comitato Etico ritiene “inutile” un trattamento che ha 0 o Ј1 % di probabilitа di dar luogo a una gravidanza con nato vivo. Questo calcolo и basato su vari criteri dei quali i medici tengono conto quando valutano il possibile esito del trattamento – come un livello segnatamente elevato di FSH (ormone follicolo-stimolante), la non-disponibilitа di spermatozoi adeguati, una disfunzione uterina, l’etа della donna. Esso puт inoltre essere dedotto dai dati nazionali e internazionali dei centri di trattamento dell’infertilitа ( per esempio nel caso in cui un centro non и mai stato in grado di ottenere una gravidanza durante l’applicazione dello specifico trattamento considerato su donne con un particolare profilo). Esempi di trattamento probabilmente inutili sono quelli nei quali le coppie tentano una fecondazione in vitro con i spermatozoi ed ovuli e la donna ha una grave disfunzione ovarica o ha piщ di 50 anni; oppure l’uomo manca di spermatozoi adeguati; oppure ancora la coppia si и giа sottoposta a numerosi cicli di fecondazione in vitro senza ottenere un’adeguata produzione di ovuli, fecondazione, e/o sviluppo dell’embrione. La dichiarazione d’inutilitа del trattamento puт ovviamente variare se la coppia modifica il piano terapeutico (ad esempio ricorso all’uso di ovuli di un’altra donna).
L’interpretazione delle probabilitа di successo di un trattamento rappresenta un’altra area di possibili malintesi, perchй pazienti e medici possono interpretare le prognosi in modo molto diverso. Pazienti che vengono a sapere che le probabilitа di gravidanza con nato vivo per il loro particolare profilo sono dell’1%, possono percepire questa percentuale come carica di speranza – quindi non inutile – mentre il medico e la sua йquipe possono concludere che le probabilitа siano troppo scarse per procedere. Anche sui vantaggi del trattamento le visioni possono essere contrapposte: i pazienti possono ritenere utile un trattamento che li aiuta a convincersi di “non aver lasciato nulla di intentato”, anche se l’intervento non produce il risultato atteso. Visto da questa prospettiva, anche un insuccesso, per quanto deludente, puт ancora apportare un beneficio.
Nel rifiutarsi di offrire il trattamento in queste condizioni prognostiche, il medico puт considerare non solo l’estremamente remota possibilitа di successo, ma anche i rischi fisiologici e psicologici posti dal trattamento in sй. I rischi fisiologici che possono presentarsi in una terapia dell’infertilitа possono riguardare entrambi i membri della coppia in particolare la donna. I rischi psicologici possono derivare, invece, da sforzi ripetuti e sempre improduttivi. Una volta raggiunta la decisione di non procedere al trattamento, il medico deve spiegare ai pazienti in termini molto chiari il proprio ragionamento, le proprie ragioni a favore dell’inutilitа della terapia, ed eventualmente suggerire altre opzioni.
Quando c’и una piccola speranza
Nei casi di prognosi molto modesta, le probabilitа di concepire un nato vivo sono molto scarse ma non inesistenti (1%-5% / ciclo), e perciт il trattamento non viene considerato “inutile”. Per esempio, una donna di quarant’anni con un livello leggermente elevato di FSH (ormone follicolostimolante) o una donna di 44 anni con un livello normale di FSH, possono avere probabilitа molto basse ma non inesistenti di successo per una IVF (fertilizzazione in vitro), almeno in alcuni centri. Prendere una decisione in questo caso puт essere ancora piщ difficile. Da un lato, le coppie hanno maggiori giustificazioni per insistere sulla loro opzione terapeutica se le probabilitа di successo sono piщ elevate dell’1% e possono raggiungere anche il 5%, come detto, perchй le loro probabilitа di successo sono basse, ma diverse da zero. D’altro canto, quando il risultato del trattamento и piщ difficile da prevedere, alcuni pazienti possono considerare le proprie probabilitа di successo maggiori di quanto le stimi il medico. Infine, grazie al progredire della ricerca e dell’esperienza clinica, situazioni che in passato apparivano come praticamente senza soluzione possono oggi produrre risultati migliori (almeno in alcuni centri), come nel caso della azoospermia non ostruttiva., anche qui gli interessi di medico e paziente possono divergere: il paziente puт provare il bisogno emotivo di tentare qualsiasi strada pur di avere un figlio, mentre il medico puт avere delle riserve nel fornire un trattamento con scarse possibilitа di risultato.
Prevenire i conflitti
I centri medici per il trattamento dell’infertilitа possono fare molte cose per prevenire eventuali conflitti sull’opportunitа o meno di iniziare o di proseguire un trattamento. Il primo passo consiste nello sviluppare linee-guida esplicite che regolano questo tipo di decisioni, e anche se non tutte le situazioni possono essere previste e anticipate, queste linee di comportamento possono incoraggiare medici e pazienti a pensare ai risultati in maniera prospettica. Il centro dovrebbe informare i pazienti dei criteri di accettazione medica, dei limiti dei programmi riguardanti i trattamenti, e delle circostanze nelle quali il centro puт rifiutarsi di fornire ulteriori prestazioni. Il secondo passo consiste, per il centro, nel discutere delle linee-guida con i pazienti nel momento in cui vengono prese le decisioni riguardanti il trattamento iniziale. Le informazioni fornite ai pazienti in questa occasione non possono mai prescindere da dati precisi riguardo alle probabilitа di successo e delle circostanze nelle quali il trattamento verrа rifiutato o interrotto.
Conclusioni
- per rendere al paziente il miglior servizio ed evitare futuri conflitti, и essenziale una discussione approfondita ogni volta che la coppia, pur di fronte a una prognosi molto modesta o nulla, insiste nel proseguire con il trattamento. In questo caso, il medico puт suggerire il ricorso a un supporto psicologico o ad altri professionisti;
- le linee-guida che riguardano le condizioni di prognosi molto modesta o di indicazione di inutilitа del trattamento dovrebbero essere rese note ai pazienti all’inizio del rapporto;
- il medico puт rifiutarsi di iniziare o proseguire il trattamento quando questo rifiuto riflette il suo giudizio clinico sull’inutilitа di un trattamento, e dopo che ne ha informato il paziente;
- per evitare decisioni arbitrarie, il giudizio medico deve essere fondato su regole e procedure basate sull’evidenza, e provenienti da quel centro di fecondazione assistita. In questo caso il paziente deve venire informato anche su altre cliniche o centri che hanno ottenuto maggiori successi con pazienti portatori di indicazioni mediche simili;
- la decisione del rifiuto di iniziare o proseguire un trattamento deve essere presa con i pazienti, insieme ai quali il medico periodicamente sottoporrа a revisione il piano terapeutico.
